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测量中心静脉压的注意事项(中心静脉压测量位置)

张世龙2021年12月23日 07:55天道酬勤1190

我们为什么应该继续测量中心静脉压?

资料来源:重症医学

重症行者翻译组jxdxtz翻译

前言

中心静脉压(CVP )仍然是决定何时给予液体治疗的最常用的血液动力学变量。 值得一提的是,无数实验表明,CVP在预测液体反应性方面并不是可靠的指标,大多数临床指南不再推荐CVP来评价液体反应性。

尽管CVP现在备受谴责,我们应该从常规血液动力学评价中淘汰CVP吗? 还是还为患者的评估提供了一点相关信息? 其次,阐述一些观念(见表1 )。 从其生理意义到临床应用,这些观念可能有助于准确解释CVP测定。

为什么应该停止使用CVP?

评价患者的前负荷

前负荷为舒张末期的心肌cjdxs。 CVP之所以被用作监测前负荷,是因为压力和cjdxs之间有直接的相关关系。 虽然CVP是腔内压力,但前负荷不仅与血管内压有关,也与心脏周围压力有关。 如果不考虑病理状态的话,心包腔内压力几乎等于CVP,这种外压主要由胸膜腔压力(pleural pressure,Ppl )构成。 从CVP中减去胸膜腔压后就是壁间压(transmural pressure,Ptm )。 壁压与扩张心腔的力有关,实际上代表心脏的前负荷。 这也可以解释为什么在测量血管内压力时经常出现误差,为什么在呼气末期测量CVP。 正常情况下,胸膜腔压力接近呼气末期零,且周围压力可忽略,因此CVP最接近右心房壁间压力。 但病理情况下胸膜腔压力明显增加,该方法不可靠。 病理状态下,腹腔内的高压和肺的过度膨胀等上述情况尤为明显。 在这些情况下,胸膜腔的压力增加,传递到心腔,引起CVP的上升。 但是,壁压和心脏前负荷有所减少。

用CVP推算前负荷时需要考虑的另一个因素是,舒张末期心室容积(EDV )与压力的关系不呈线性相关,也不是唯一的方法。 实际上,EDV增加时,心房顺应性下降。 因此,随着EDV的增加,CVP明显增加。 此外,在心肌缺血和感染性休克等病理情况下,这种关系经常发生变化。 换言之,根据实际心房顺应性的不同,同一CVP可以与不同的EDV对应。

最后,CVP是右心室(RV )功能与静脉回流相互作用的结果(见图1 )。 因此,单一的CVP值可能对应无数的心脏功能和静脉回流状态。 因此,CVP的变化可能是心脏功能、静脉回流或这两者变化的结果。

预测输液引起的心输出量反应

CVP作为前负荷指标的价值有限,而且输液后的心输出量(CO )是否会增加也无法预测。 因为CO的变化不仅取决于前负荷的变化,还取决于心室功能的变化。 因此,CVP作为单一的前负荷估计值,无法可靠地预测输液后CO是否会增加。 值得注意的是,这完全是生理上的,不是技术上的缺陷。 因此,不依赖于前负荷估算的精度,可以是基于CVP的估算,也可以是基于其他前负荷变量的估算。

为什么需要监视CVP?

因为CVP是静脉回流的决定因素

静脉回流由静脉系统的平均压力或平均充盈压(MFP )和CVP之间产生的压力梯度决定。 由于静脉阻力与该梯度的作用相反,静脉回流的简单关系被描述为(MFP-CVP ) /静脉阻力。 在其他因素不变的情况下,任何CVP的增加都会导致压力梯度(MFP-CVP )的降低,从而引起静脉回流的减少。

在评价CVP对静脉回流的影响时,需要考虑血管内压力而不是壁间压力。 由于静脉回流多简化为向心脏的连续回流,因此需要使用整个呼吸周期的CVP的平均值。

因为CVP会影响毛细血管的血流

毛细血管血流量取决于平均动脉压(MAP )和CVP之间的压力差。 通常,即使CO发生显著变化,自动调节机制仍维持稳定的MAP,CVP的增加明显影响组织血流量,特别是低MAP的状态。 因此,当CVP值较高时,(MAP-CVP )梯度降低,相反毛细血管和内脏器官的血流减少。

因为高CVP值总是病理性的

在健康的人身上,CVP接近于零,为了达到最佳的功能状态,心脏总是努力保持CVP尽可能低。 因此,通常,静脉回流的变化和CO的变化在CVP的显着变化之后不一定总是伴随着。 这是因为CVP是由静脉回流和右室功能的相互作用决定的。 只要右室功能得以维持,CVP就会尽可能维持在最低。 换言之,心脏通过调节CO来微调CVP。 因此,CVP不应定义为前负荷变量的指标,而应定义为右室功能和静脉回流的耦合指标。

无论其原因如何,高CVP总是对静脉回流和毛细血管血流产生不良影响。 这就是为什么CVP值高会增加病死率和肾功能衰竭的发生率。 因此,高CVP值被视为警报信号,需要开始紧急诊断评估以查明其潜在原因(见表2 )。 但是,重要的是,请记住,高CVP值可能是某些病理状况的结果,可能对应不同的种类

不同的前负荷状态。所以,根据不同的原因,治疗方法可能会大相径庭。全面的超声心动图评估,可能有助于发现所涉及的主要机制。

因为CVP本应该被视作是一个限制阀门,而不是被视作一个输液的目标

输液旨在达到任意的CVP值,缺乏生理学依据。追求固定值的CVP数值,如12 cm H 2O,对于心室功能不全的患者可能是有害的,而对于腹内高压患者,这个CVP值可能代表前负荷不能满足需要。

然而,由于健康的心脏总是伴随尽可能低的CVP值,输液后CVP显著升高,应被解释为右室功能障碍的早期征兆。超出这一临界点,给予更多的液体可能会使心脏功能恶化,并影响静脉回流和毛细血管血流灌注。所以,CVP指导液体治疗的作用,不是确定该输入多少液体,而是何时该停止输液。

因为,将CVP和CO纳入一起分析时,CO和CVP的变化可提供静脉回流和心脏功能变化的信息

有人认为 ,单独的CVP数值难以解读。然而,将CVP和CO放在一起评估,可以提供有价值的信息,即提示心脏功能和/或静脉回流正在发生的变故。

因为CVP是由右室功能与静脉回流之间的相互作用来决定的,所以CVP和CO的改变是由特有的外周(静脉回流)和中枢(心脏功能)之间的关系决定的。因此,当CO和CVP以相同方向改变时,它们主要反映静脉回流的变化(要么(MFP-CVP)压力阶差增加,要么静脉阻力下降)。另一方面,当CO和CVP以相反方向变化时,它们通常反映心脏功能的变化(见图1)。

结论

用好CVP这个监测指标,需要对其生理基础和局限性有深入的认识。在这方面,我们坚信,理解了这些生理学特点,CVP监测仍然还会在血液动力学评估中发挥作用。

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